Só enxergamos os casos que chegam aos hospitais, que são a ponta do iceberg. Ou, para usar uma analogia militar (tão popular nos dias de hoje), somos como médicos de guerra, postados dentro de uma barraca, esperando os soldados feridos chegarem, um após o outro, e fazendo todo o possível para mantê-los vivos, porém sem saber o que se passa no front de batalha. Onde está o inimigo? Quantos soldados ele tem? Estamos ganhando ou perdendo? Não sabemos com certeza. O inimigo é silencioso, furtivo, quase invisível; e os testes são as armas que precisamos para enxergá-lo dentro de nós mesmos. Os governos estaduais e federal têm anunciado várias compras volumosas de “testes rápidos” (que detectam anticorpos) e insumos para a realização de testes moleculares (que detectam o vírus), que deverão chegar ao Brasil nos próximos dias e semanas. Ótimo. Mas esse é só o primeiro problema a ser resolvido. O desafio maior, uma vez que tivermos esses produtos em mãos, será usá-los com sabedoria, de forma estratégica, para que os dados gerados por eles nos forneçam, de fato, as informações que precisamos para entender a situação e lidar com ela da melhor forma possível— tanto para combater a disseminação do vírus quanto planejar nossa saída da quarentena.
Gerar uma montanha de dados é fácil; basta montar um quiosque na calçada, sair testando todo mundo, juntar os números numa planilha e voilà. Difícil mesmo é extrair informações confiáveis dessas planilhas, o que só é possível fazer se os dados tiverem sido coletados corretamente, no momento certo, no lugar certo e com as ferramentas certas. Quem vai ser testado? Onde? Quando? E com qual tipo de teste? São perguntas básicas que precisam ser respondidas a priori com inteligência, se quisermos que esses testes sirvam, de verdade, para alguma coisa — como bem observaram pesquisadores da USP e da Fiocruz, num webinário sobre o tema, organizado pelo projeto Ciência na Rua, no dia 16 de abril.
Antes de seguir em frente, é importante entender como funciona e para que serve cada tipo de teste.
Os chamados “testes moleculares” são aqueles que utilizam técnicas sofisticadas de biologia molecular para detectar a presença do vírus em amostras de secreção coletadas dos pacientes. Essa identificação é feita por meio de uma técnica chamada RT-PCR, que utiliza sondas moleculares para encontrar o material genético do vírus na amostra e multiplicá-lo milhares de vezes, para que ele se torne “visível”.
É um exame de altíssima sensibilidade e especificidade — ou seja, altamente confiável, com acurácia próxima de 100%. Se a pessoa tiver o vírus e a coleta da amostra for feita corretamente, é praticamente certeza que a infecção será detectada — a não ser que ela esteja numa fase muito inicial. Como o novo coronavírus se multiplica rapidamente nas vias aéreas, acredita-se que a doença já seja detectável por essa técnica a partir do segundo ou terceiro dia de infecção (bem antes da aparição dos primeiros sintomas, o que é crucial para quebrar a cadeia de transmissão do vírus, possibilitando fazer o isolamento precoce de portadores assintomáticos). O processamento das amostras tem de ser feito em laboratórios especializados e o resultado fica pronto em algumas horas.
O maior problema com os testes moleculares é que eles dependem completamente de insumos importados, que estão em falta no mercado internacional por conta da alta demanda imposta pela pandemia. O Brasil tem laboratórios e recursos humanos para fazer os exames, mas sem esses insumos importados, não há como trabalhar. Por isso esses testes têm sido reservados até agora para profissionais de saúde e pacientes graves, que são quem mais precisa de um diagnóstico rápido e certeiro.
Outra limitação é que os testes moleculares identificam se a pessoa tem o vírus naquele momento, mas não são capazes de dizer se ela já teve o vírus no passado. Não medem imunidade, apenas infecção.
Já os chamados “testes rápidos”, ou sorológicos, são exames simples, que funcionam basicamente como um teste de gravidez: você pinga uma gotinha de sangue numa fita e, minutos depois, aparece um sinal dizendo se você tem ou não anticorpos contra o SARS-Cov-2 circulando dentro de você. Se os anticorpos estiverem lá, significa que você foi infectado pelo vírus em algum momento, porque seu corpo montou uma resposta imunológica contra ele.
O exame é simples e a resposta é binária (sim ou não), mas a interpretação dos resultados num contexto epidemiológico de saúde pública não é tão simples assim. Há várias questões que precisam ser levadas em conta. A primeira delas é a acurácia do teste. Em outras palavras: o resultado é confiável? Vários testes desse tipo estão sendo desenvolvidos por diferentes empresas ao redor do mundo (principalmente na China), e portanto a resposta a essa pergunta vai variar para cada um deles. De uma forma geral, pode-se dizer que a reputação desses testes, por enquanto, é próxima de péssima.
A maioria parece ter baixa sensibilidade, baixa acurácia, ou as duas coisas. Se a sensibilidade é baixa, significa que o teste não é capaz de detectar quantidades pequenas de anticorpos, e por isso acaba gerando um alto índice de falso-negativos. Se a especificidade é baixa, significa que o teste pode responder a anticorpos relacionados a outros vírus, que não o SARS-Cov-2, gerando falso-positivos.
Os dois resultados são problemáticos. O falso-negativo aumenta o risco de a pessoa transmitir o vírus para outras, acreditando que não está infectada (mas está). O falso-positivo aumenta o risco de a pessoa se expor ao vírus, achando que já tem imunidade contra ele (mas não tem).
Na Europa e nos Estados Unidos há relatos de testes rápidos que só acertam a resposta 30% ou 40% das vezes. Se for assim, melhor nem usar. A resposta errada pode causar mais danos do que benefícios.
Outra questão a ser considerada é o momento de aplicação do teste. O corpo humano leva de uma semana a dez dias para montar uma resposta imunológica contra o vírus, o que significa que os testes rápidos só servem para detectar infecções que já terminaram ou estão em fase final de evolução — quando o paciente já desenvolveu sintomas e já está internado no hospital ou isolado em casa por conta própria. Não servem para detectar infecções em estágio inicial, pré-sintomáticas, que é justamente quando as pessoas estão transmitindo o vírus sem saber.
Sem falar que a pessoa pode testar negativo hoje e pegar o vírus amanhã. E que ter anticorpos também não é garantia absoluta de imunidade.
Por isso, dizem os especialistas, os testes rápidos são importantes para mapear a disseminação do vírus na população, identificando por onde ele já passou e que parcela dessa população já está imune a ele (teoricamente); que são informações essenciais para planejar o relaxamento das medidas de isolamento social (se os resultados dos testes forem confiáveis, repito). Por outro lado, não ajudam a bloquear a disseminação do vírus por pessoas assintomáticas, que é o principal motor de espalhamento da epidemia.
Antes de sair testando todo mundo por aí, portanto, precisamos entender muito bem qual é a informação que queremos obter com esses testes, qual será o grau de confiabilidade das informações obtidas e o que vamos fazer com elas uma vez que forem geradas.
Nada é simples nessa pandemia. Nenhuma decisão é fácil. Nenhuma solução é trivial. Precisamos aumentar nossa capacidade de fazer testes moleculares para otimizar o atendimento hospitalar e bloquear o avanço da epidemia (onde isso ainda é possível). Precisamos urgentemente melhorar a acurácia dos testes rápidos, para planejar com mais segurança o relaxamento das quarentenas e a retomada das atividades econômicas. Precisamos de tratamentos comprovadamente seguros e eficazes, capazes de curar ou ao menos reduzir a gravidade dos sintomas da doença. E precisamos de bom planejamento, boa liderança e boas políticas públicas para fazer tudo isso funcionar adequadamente.
