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Falhas na vigilância podem ter atrasado anúncio de transmissão da covid no Brasil

Estudo analisa fraquezas nas políticas de rastreamento de casos adotadas no início da pandemia para ajudar a aprimorar resposta a futuras emergências

 15/05/2023 - Publicado há 11 meses     Atualizado: 16/05/2023 as 16:47

Texto: Julia Custódio
Arte: Carolina Borin Garcia

No Brasil, a chegada da pandemia de covid-19 foi anunciada oficialmente no dia 20 março de 2020, considerando o início da transmissão comunitária do vírus, ou seja, quando já havia casos contraídos dentro do País. No entanto, uma pesquisa com participação da USP indica que é altamente provável que a transmissão tenha se iniciado anteriormente à data declarada. O estudo encontrou fraquezas na vigilância relativa a viajantes que chegavam ao País. Por exemplo, embora os Estados Unidos tenham relatado seu primeiro caso em 23 de janeiro de 2020, o Ministério da Saúde não considerou pessoas que vinham deste país como casos suspeitos até 3 de março de 2020. Além disso, uma grande proporção de viajantes – quase 76% – não foi testada, independentemente do país de origem. Por fim, os critérios para teste e notificação no Brasil não seguiram todas as recomendações da OMS – pacientes hospitalizados com evolução clínica inexplicada não foram incluídos como casos que deveriam ser testados até que a transmissão comunitária fosse confirmada.

O estudo publicado na revista International Society for Infectious Diseases – Regions visou avaliar a efetividade da política de vigilância epidêmica aplicada no início da emergência. A partir da análise de banco de dados do Ministério da Saúde, as pesquisadoras identificaram problemas nas ações adotadas e destacaram as lições para a melhoria da resposta para outras situações com doenças de alta taxa de transmissão.

Como era a política aplicada?

Em 24 de janeiro, a OMS recomendou a investigação dos casos clínicos de viajantes vindos da China que apresentassem sintomas de covid-19. Em 27 de fevereiro, a organização atualizou as recomendações de vigilância, e classificou como casos suspeitos pessoas com sintomas de doença respiratória com histórico de viagens para países que tiveram transmissão comunitária, pessoas que tiveram contato com casos confirmados ou aquelas com ausência de diagnóstico alternativo que explicasse o caso clínico grave, independente do histórico de viagens.

No Brasil, o Ministério da Saúde incluiu em diferentes períodos de vigilância os países que apresentavam risco de contágio e as investigações de casos suspeitos. No total, foram cinco períodos, em que os critérios para investigação mudaram de acordo com os novos países adicionados à lista do Ministério.

No primeiro período (a partir de 22 de janeiro), apenas viajantes sintomáticos de Wuhan eram investigados; já no segundo, todos aqueles vindos de toda a China; no terceiro e quarto períodos, 7 e 8 países entraram na lista, respectivamente; o quinto período incluiu mais 12 países para investigação dos viajantes sintomáticos e pessoas que tiveram contato com casos confirmados até dia 20 de março, quando a transmissão comunitária foi confirmada.

Na prática, isso significa que “mesmo que um paciente chegasse com febre e histórico de viagem, se ele não tivesse vindo de um país da lista, não iríamos notificar o caso suspeito”, relata Ana Ribeiro, médica epidemiologista que trabalhou na vigilância do Hospital Emílio Ribas no início da pandemia e é uma das autoras do trabalho. “O excesso de centralização dificultou quem estava na ponta de investigar os casos. Existem nuances – por exemplo, um viajante que não veio da China mas passou em um aeroporto em que teve contato com alguém do Marrocos, que por sua vez vinha da China. É uma série de condições que, em geral, devem ter uma investigação mais sensível.”

Ana Ribeiro - Foto: Arquivo Pessoal

A análise

Para entender os impactos da política de vigilância epidemiológica adotada, a pesquisa analisou um banco de dados desenvolvido pelo Ministério para monitorar os viajantes de outros países que apresentavam sintomas, na plataforma REDCap.

Como cada município estabeleceu diferentes critérios para o preenchimento, os dados não eram homogêneos. Por isso, Rebeca Carvalho, da Fundação Getúlio Vargas (FGV-SP), e Marcela Zamudio, da Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas (FFLCH) da USP, organizaram na base de dados duas informações básicas: datas de partida do Brasil e de volta para o País, e destino dos viajantes, mesmo que os países de destino dos viajantes estivessem fora das listas de vigilância de cada período.

Os resultados da análise das integrantes do grupo de pesquisa Rede de Pesquisa Solidária mostraram que apenas 34,2% dos casos confirmados da doença eram de viajantes de países que constavam na lista de vigilância, que também tiveram maior taxa de procura de serviço de saúde para reportar os sintomas e maior porcentagem de internação nos períodos analisados. Ainda, entre todos os viajantes, 75,8% dos casos suspeitos não foram investigados, assim como 96% dos contatos próximos de pessoas com casos confirmados.

Lorena Barberia, professora da FFLCH que também assina o artigo, reforça que cada um dos períodos deveria ter sido um momento para reavaliar a política. “Ao olhar os dados, você percebe que o volume e a velocidade do que estava acontecendo e o monitoramento de onde vieram as pessoas, na verdade, estavam dificultando o esforço de identificação do surto”, diz em entrevista ao Jornal da USP.

Lorena Barberia - Foto: Léo Ramos Chaves/Revista Fapesp

A restrição dos países na lista não significa que o Brasil estaria livre dos casos de covid-19 se as decisões tomadas fossem outras, e sim, que teria adiado o excesso de casos ao detectá-los com antecedência, adiando o início da transmissão comunitária.

Os dados apontam que já havia transmissão comunitária antes dela ter sido declarada, e quando existe transmissão comunitária você para de investigar o viajante e começa a investigar o local.”

Lições

Dentre os ensinamentos que a pandemia deixa, o fortalecimento da vigilância em saúde, nos âmbitos estaduais e municipais, é uma das lições fundamentais para o controle da transmissão comunitária. “A diminuição da transmissão ocorreu por políticas maiores de lockdown, de distanciamento daqueles planos que foram feitos de notificação dos casos. Quantos foram notificados? Quantos casos foram rastreados? Não é possível medir exatamente o impacto da medida individual de notificação de um caso para um município inteiro”, explica Ana Ribeiro.

Em casos de doenças com altas taxas de transmissão, é importante manter uma vigilância independente do país de origem do viajante. Há casos assintomáticos e casos sintomáticos em que o viajante não procura o serviço de saúde, além da rede de contatos dos infectados.

A OMS declarou fim da Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional referente à COVID-19, porém alerta sobre novas futuras pandemias - Foto: 123RF

“A emergência da pandemia acabou, mas é importante saber que erramos e que, sempre que acontece uma emergência, reagimos [através das políticas públicas] de jeitos diferentes. Custos e benefícios de diferentes estratégias nos alertaram para a necessidade de documentar melhor o que aconteceu no início da pandemia, porque muitas vezes as pessoas não entendem a magnitude do problema. É muito valioso aprender com quem está na linha de frente para pensar futuras ameaças”, conclui Lorena Barberia.

O artigo Early response to COVID-19 in Brazil: The impact of a targeted approach to suspected cases and on epidemiological surveillance efforts tem também como coautoras as professoras Marcia C. Castro (Harvard TH Chan School of Public Health) e Gabriela Lotta (FGV-SP).

Mais informações: e-mail lorenabarberia@usp.br, com Lorena Barberia


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