Em todos os continentes afetados pela pandemia, alardeia-se que estamos em guerra e, no Brasil, o presidente pediu ajuda às Forças Armadas para combater esse inimigo. O problema é que as Forças Armadas não estão equipadas para lidar com infecções. Apesar do cenário trágico em que se encontram alguns países onde são registrados altos números de mortalidade, a visão militarista de que estamos em guerra é uma noção biologicamente incorreta. Essa visão antropocêntrica julga ser o homem um ser central no planeta, desprovido de microrganismos e totalmente isolado do meio que o circunda. Nesta visão bélica da infecção, atribui-se aos microrganismos invasores a vontade de se apoderar dos homens.
Esse conceito não se sustenta por várias razões e cito apenas duas: 1) filogeneticamente, o Homo sapiens surgiu na Terra muito depois dos microrganismos e, como tal, teve que se adaptar aos microrganismos que já estavam no meio ambiente; e 2) somos povoados por microrganismos que constituem a nossa microbiota, sendo pelo menos 10 vezes mais numerosos que as nossas células e que, por incrível que pareça, nos ajudam a viver melhor.
É óbvio que o vírus não declarou guerra aos humanos. A humanidade já passou por vários surtos epidêmicos e se adaptou a todos eles. Os gregos e os persas foram os primeiros a observar que os convalescentes de pragas não adoeciam de novo e podiam cuidar dos doentes. Daí surgiu o conceito de imunidade. No caso do Sars-CoV-2, o vírus achou, por acaso, novos nichos ecológicos para se multiplicar. O vírus pulou dos morcegos para animais silvestres que, ao chegaram ao mercado de Wuhan, infectaram os homens. Assim, o mundo globalizado tornou-se um meio extraordinário de propagação do vírus.
Pandemia não é uma novidade, pois a gripe dita espanhola infectou 500 milhões de indivíduos e matou pelo menos 50 milhões de pessoas. A hepatite B é um exemplo de como as condições ambientais permitem a propagação de vírus. Até antes da Segunda Guerra Mundial, a hepatite B era uma doença extremamente rara, porém, com a profusão de transfusões de sangue feitas nos soldados feridos, o vírus da hepatite B infectou uma parcela significativa na população humana, estabelecendo-se.
A primeira questão que se coloca é: por que a covid-19 se espalha de forma exponencial?
Parte da resposta é que a população humana não possui nenhum repertório imunológico para lidar e se adaptar a essa infecção. Cabe aqui afirmar que é o sistema imunológico que nos adapta a conviver com os diferentes microrganismos que nos circundam. Ao contrário do que é voz corrente nos noticiários, o sistema imune não combate microrganismos, mas nos adapta a viver com eles.
Então, por que a covid-19 virou pandemia?
Tomando como exemplo as populações indígenas, que foram severamente atingidas por infecções virais provenientes do contato com colonizadores europeus, a explicação seria: os europeus já tinham repertório imunológico (memória) para lidar com estas infecções virais, enquanto que os indígenas não tinham.
Isso mostra que a memória imunológica das populações é moldada por suas experiências. Como não temos memória imunológica para lidar com o Sars-CoV-2, todos os indivíduos são potenciais hospedeiros do vírus. Se nada for feito, a população humana vai se adaptar a essa infecção, pois a covid-19 apresenta baixa letalidade, mas, por ser uma pandemia, haverá um número extremamente alto de óbitos e colapso hospitalar (https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30235-8).
O que podemos fazer?
Primeiro, entender o modo de transmissão do vírus, seu ciclo e sua patologia para depois intervir. O que chama atenção na covid-19 é a extrema capacidade do vírus em ser transmitido. Algumas possibilidades podem ser aventadas, como o fato de indivíduos infectados assintomáticos, que não sabem que estão infectados (portadores sãos), ou sintomáticos transmitirem o vírus por muito tempo (~14 dias). Além disso, gotículas e micropartículas do vírus permanecem no meio ambiente de algumas horas a três dias.
Segundo, já sabemos qual é o principal receptor (uma enzima que fica na membrana de várias células denominada ACE2) que o vírus utiliza para infectar e quais são as enzimas utilizadas para sua multiplicação. A utilização de uma droga ou de uma combinação de várias drogas poderá contribuir para inibir essas enzimas-chave e, consequentemente, a sua multiplicação, como mostrado em estudo recente na Fiocruz (https://doi.org/10.1101/2020.04.04.020925). Também é possível usar drogas que induzem a erros na replicação do vírus.
Terceiro, é possível desenvolver imunizações ativas (vacinas) e passivas (transferência de anticorpos), a exemplo do que aconteceu no século passado, com os trabalhos pioneiros de Von Behring, prêmio Nobel, por seu trabalho sobre terapia de soro contra a difteria, e de Pasteur e seus discípulos.
Analogamente ao que está acontecendo hoje, a peste bubônica iniciou-se na China e disseminou-se pela Europa. Alexandre Yersin, discípulo de Pasteur, descobriu o bacilo da peste bubônica em Hong Kong e logo depois, juntamente com Calmette e Roux, desenvolveu uma vacina (imunização ativa) e um soro (imunização passiva) contra a peste. A mesma abordagem está sendo feita com a covid-19. Vários laboratórios estão desenvolvendo vacinas anti-CoV-2 (https://doi.org/10.1016/j.immuni.2020.03.007). Porém, o tempo entre o desenvolvimento e a aplicação da vacina pode demorar anos.
Não podemos prescindir de estudos em animais experimentais para avaliar a eficácia da vacina, pois aplicar uma vacina na população, sem fazer testes experimentais, pode acarretar problemas mais graves do que já temos. Por exemplo, uma vacina usando apenas a proteína S (a glicoproteína da espícula do vírus responsável pela ligação do vírus à célula hospedeira) tem sido desenvolvida, pois o racional dessa abordagem é que, induzindo anticorpos contra a glicoproteína S, o vírus seria neutralizado. No entanto, quando essa hipótese foi testada em macacos, em vez de ficarem protegidos, eles desenvolveram uma patologia mais grave.
Os autores desse trabalho chamam a atenção para o fato de que anticorpos podem ter efeito deletério na covid-19 (insight.jci.org https://doi.org/10.1172/jci.insight.123158). Porém, trabalho recente mostrou que a transfusão de plasma de pacientes convalescentes, que possuem anticorpos neutralizantes, para pacientes com covid-19 grave foi eficaz em reverter o quadro clínico em 3-7 dias após a transfusão do plasma (www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.2004168117).
Esses resultados promissores são contrários aos descritos nos experimentos com macacos. No entanto, o plasma de convalescentes possui diferentes tipos de anticorpos contra diferentes estruturas do vírus e não só anti-S. Nesse sentido, o professor Nelson Vaz (UFMG) sugeriu que o plasma de pacientes assintomáticos seja o plasma ideal para se utilizar. É possível produzir vários anticorpos contra diferentes determinantes do vírus em laboratório e avaliar qual a melhor combinação.
Considerações finais
Sabemos que a população mais vulnerável é a idosa, que representa mais de 80% dos óbitos. Há pelo menos três possibilidades para explicar por que idosos são mais suscetíveis:
- expressam mais receptores (ACE2) para o vírus (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.21.20040261v1);
- possuem um sistema imunológico senescente que não lida bem com novas infecções;
- desenvolvem inflamação mais exacerbada.
Realmente, achados patológicos em pacientes graves estão associados com lesão pulmonar com intensa inflamação devido à produção de moléculas inflamatórias (citocinas) denominada de tempestade inflamatória e os problemas de coagulação.
Os problemas de coagulação podem ser tratados com drogas anticoagulantes e, em especial, a heparina de baixo peso molecular. No caso da inflamação pulmonar intensa cito Lewis Thomas, médico e pensador americano, que chamou a atenção para o fato de que uma resposta inflamatória exagerada é mais deletéria ao hospedeiro que o próprio microrganismo. Portanto, o abrandamento da resposta inflamatória pulmonar parece ser um caminho e o tratamento com corticosteroides (poderosos agentes anti-inflamatórios) pode trazer benefícios.
Também é possível pensar em tratamentos anti-inflamatórios administrados por via inalatória, uma vez que o órgão afetado é o pulmão. Nesse sentido, é possível administrar vários medicamentos com menor dosagem que a via sistêmica por via inalatória.
Não podemos encarar a covid-19 como uma guerra e dar tiros para todos os lados, ferindo a nós próprios. Devemos encarar a covid-19 como ela é, uma infecção viral, e a partir daí fazer as projeções de evolução da doença e tomar de forma coordenada as medidas necessárias de contenção para impedir perdas humanas evitáveis.
