Fotomontagem de Beatriz Abdalla/Jornal da USP sobre fotos de Pixabay e Governo de São Paulo via Fotos Públicas

Falta de critério para manejo de recursos escassos pode ter contribuído para o número de mortos por covid-19

Sem uma política nacional de manejo de recursos escassos, Brasil deixa profissionais da saúde decidirem quem morrerá por covid-19. Pesquisadores da USP fazem 17 recomendações para a construção de um protocolo com instruções

19/02/2021
Por Beatriz Azevedo

A pandemia de covid-19 colocou o sistema de saúde global em uma situação caótica, há mais pacientes precisando de tratamento do que recursos disponíveis para isso. Para salvar o maior número de vidas, a alocação dos recursos escassos deveria ser direcionada por políticas públicas nacionais, o que não aconteceu no Brasil. A ausência de critérios para a escolha de quem receberá a intervenção pode ter contribuído para o elevado número de mortes.

As conclusões são do artigo COVID-19: instruments for the allocation of mechanical ventilators—a narrative review, do Grupo de Pesquisa Bioética e Administração: Ensino e Assistência à Saúde, da Escola de Enfermagem (EE) da USP. Situações extremas exigem uma diretriz clara sobre como escolher o paciente que receberá o ventilador. Os autores fizeram uma revisão da literatura sobre a alocação de recursos escassos e produziram 17 recomendações para a construção de um protocolo com instruções.

Em um cenário em que todos precisam receber os ventiladores, os critérios para a escolha não são mais clínicos e sim éticos, ressaltam os pesquisadores. As discussões sobre o assunto estão na mão de entidades regionais e a decisão sobre quem receberá os ventiladores varia de acordo com estado, município e hospital onde o paciente é tratado.

No Brasil, vários conselhos médicos debateram o tema e chegaram a alguns instrumentos. Entretanto, como não são parte de um plano nacional, vários locais determinaram prioridades diferentes, ou seja, se o profissional de saúde olhar dois documentos sobre o tema, encontrará diretrizes distintas, o que pode prejudicá-lo na escolha. 

Itens a serem considerados na construção do protocolo de triagem
• Faça uma revisão extensa da literatura.
• Examine as estruturas éticas existentes.
• Fornecer uma base para as estruturas éticas escolhidas.
• Definir critérios de inclusão.
• Estabelecer critérios complementares ou não clínicos.
• Combinar sistemas de pontos e preditores de mortalidade, que devem ser validados, claros e objetivos em terapia intensiva.
• Definir uma pontuação de priorização
• Estabelecer períodos de reavaliação.
• Use uma estrutura de priorização de princípios múltiplos.
• Permitir a participação das partes interessadas (especialistas, médicos, tomadores de decisão e sociedade) na definição da estrutura ética e dos critérios clínicos, não clínicos e de desempate.
• Estabeleça critérios de desempate.
• Definir tratamentos / opções alternativas para aqueles que não se beneficiarão do recurso.
• Desenvolva diretrizes específicas para crianças.
• Preste atenção à usabilidade do instrumento de triagem.
• Desenvolva um algoritmo para o instrumento de triagem.
• Tornar públicos a política e os critérios de triagem estabelecidos.
• Atualizar o protocolo periodicamente.

Itens a serem considerados na construção de um protocolo nacional. Reprodução do artigo

“Se eu tenho 20 pacientes precisando de um ventilador mecânico, qual será atendido? Quais serão os critérios? Eles são justos? É preciso debater sobre esse tema, por mais difícil que seja”

diz ao Jornal da USP Marcelo José dos Santos, um dos autores do trabalho. Muitas vezes, a decisão acaba ficando a cargo do profissional de saúde, o que causa sofrimento moral muito grande.

Um dos impactos diretos da falta de normas nacionais nesse sentido é o número de mortes. Em uma situação hipotética, se um profissional da saúde encontra um caso muito grave de covid-19 e entrega o ventilador, as chances do paciente morrer de qualquer forma são muito grandes. Porém, se um paciente menos grave recebesse o ventilador, poderia sobreviver. Como não há para todos e o ventilador foi dado ao primeiro paciente, os dois morreriam, não apenas um.

“Se eu tenho 20 pacientes precisando de um ventilador mecânico, qual será atendido? Quais serão os critérios? Eles são justos? É preciso debater sobre esse tema, por mais difícil que seja”, diz ao Jornal da USP Marcelo José dos Santos, um dos autores do trabalho. Muitas vezes, a decisão acaba ficando a cargo do profissional de saúde, o que causa sofrimento moral muito grande.

Um dos instrumentos encontrados no País é a idade. Isso significa que os idosos não receberiam ventiladores, caso necessário, para que o recurso seja direcionado a quem tem maior estimativa de vida e mais chances de sobreviver. Os autores destacam que isso é um tópico que precisa ser discutido com a sociedade. “Há uma visão muito paternalista nessas discussões, os profissionais pensam que sabem o que é melhor para todos, mas isso precisa ser aberto para debate”, diz Marcelo. Quem sofre o impacto direto são as pessoas, por isso precisam se envolver.

Além da idade, os ciclos de vida podem ser considerados na hora de estabelecer a prioridade no recebimento do ventilador. Assim, o recurso é dado a quem teve menos ciclos de vida — ou seja, viveu menos. Dessa forma, a idade não é o fato principal da decisão, mas sim a intenção de garantir ao jovem o mesmo número de ciclos de vida que um idoso teve.

A utilidade também pode ser um fator considerado. Por exemplo, se a decisão é entre um profissional da saúde e uma pessoa de outra área, a prioridade é do primeiro. Isso porque, se ele for salvo, há chance de salvar outras pessoas, no futuro. 

Os pesquisadores fizeram uma busca sistematizada e encontraram 400 artigos sobre o tema. Do total, 15 artigos os ajudaram a chegar à tabela com as 17 recomendações. 

Exemplos de aplicação dos critérios encontrados nos instrumentos de triagem na alocação de ventiladores mecânicos
SeçãoValores
éticos
Critérios
encontrados
nos instrumentos
HistóriaExemplos comentados
Critérios
clínicos
“Salvar mais
vidas”
Instrumentos com
exclusão [18,19,20,21, 23, 25, 27, 29, 30, 31,
32]
Paciente A: 26 anos, acometido
por trauma grave, com insuficiência
respiratória.
Paciente B: 65 anos, sem
comorbidades, com diagnóstico de
covid-19 e insuficiência respiratória.
O recurso seria alocado ao paciente B
como resultado do mau prognóstico
do paciente A e da alta probabilidade
de morte. Trauma grave é um critério de
exclusão na maioria dos instrumentos.
“Salvar mais
vidas”
Instrumentos sem
exclusão (princípios
múltiplos) [22, 26]
Paciente A: 49 anos com DPOC leve,
intoxicação por benzodiazepínicos
e insuficiência respiratória.
Pontuação SOFA: 4.
Paciente B: 61 anos, com doença de
Alzheimer grave, insuficiência renal
crônica e em diálise, e diagnóstico de
covid-19 com insuficiência
respiratória. Pontuação SOFA: 10.
Paciente C: 64 anos, sem
comorbidades, com 60% da área
corporal lesada por queimaduras de
2º e 3º graus, com sepse, falência de
múltiplos órgãos e insuficiência
respiratória.
Pontuação SOFA: 12.
O recurso seria repassado ao Paciente A,
em detrimento dos Pacientes B e C,
que tiveram menor priorização devido
ao prognóstico e ciclo de vida de curto
e longo prazo. Apesar das condições
de saúde e comorbidades graves,
todos os pacientes são incluídos
no protocolo de rastreamento.
Critérios não
clínicos
"Equidade"Ciclo de vida [21]Paciente A: 75 anos. Sem
comorbidades, diagnóstico
de covid-19 com insuficiência
respiratória. SOFA: 6.
Paciente B: 45 anos. Sem
comorbidades,
com diagnóstico de covid-19
e insuficiência respiratória,
SOFA: 6.
O paciente B teria maior prioridade
para receber o recurso, partindo
da lógica de que todos deveriam ter
a mesma oportunidade de viver
todos os ciclos da vida.
Critérios de
desempate
"Igualdade"Cédula [17, 21, 22, 26,
31, 32]
Paciente A: 20 anos, sem
comorbidades graves, com
diagnóstico de covid-19 com
insuficiência respiratória, escore
SOFA 7.
Paciente B: 39 anos, com diagnóstico de covid-19 com insuficiência respiratória, sem comorbidades graves. SOFA 7.
Os pacientes tiveram o mesmo escore
de prioridade, tanto em termos de
prognóstico quanto de ciclo de vida (0–49 anos). O recurso seria alocado com base no acaso, de forma justa e transparente.
Nota: SOFA = Avaliação de falência de órgão sequencial, DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica.

Exemplo de aplicação dos critérios de alocação de recursos. Reprodução do artigo.

Como avançar a discussão, no Brasil? 

“Para o Brasil avançar nesse sentido é preciso que haja participação da sociedade, intermediada pelo governo”, afirma ao Jornal da USP Rafael Rodrigo da Silva Pimentel, um dos autores do artigo. Ele destaca que a elaboração de instrumentos deve fazer parte de uma política pública de governo. Os critérios são importantes não só para salvar vidas, mas para impedir que ocorra discriminação e garantir a imparcialidade do profissional, na hora da escolha.

“Nós perdemos o momento de outras pandemias, como a H1N1. Outros países, como o Canadá, começaram as discussões anos atrás e nós ainda não temos nada de concreto”, explica Marcelo. Ele teme que nós deixemos essa pandemia passar sem ainda ter discutido sobre isso. 

Mais informações: e-mail rafaelpimentel@usp.br, com Rafael Rodrigo da Silva Pimentel


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