Confusão mental no pós-operatório de idosos pode ser reduzida com medidas simples

Problema pode ser reduzido ao se administrar uma pequena dose do anti-inflamatório dexametasona imediatamente antes da cirurgia e, durante a operação, evitar uma hipnose muito profunda

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A disfunção cognitiva pós-operatória (DCPO) é uma condição que costuma afetar pacientes idosos submetidos a cirurgias sob anestesia geral. Caracteriza-se usualmente por prejuízos à memória e à concentração que podem ser temporários ou tornarem-se permanentes e incapacitantes. O problema tem se tornado cada vez mais frequente, tanto em função do envelhecimento da população como do aumento no número de procedimentos cirúrgicos em idosos propiciado pelo avanço nas tecnologias médicas. Dados da literatura científica sugerem que os casos anestésico-cirúrgicos que evoluem com DCPO têm mortalidade aumentada no primeiro ano após o procedimento.

Foto: Divulgação
Foto: Divulgação

A boa notícia é que, de acordo com um estudo publicado no dia 6 de maio na revista PLoS One, duas medidas relativamente simples podem ajudar a reduzir a incidência de DCPO: administrar uma pequena dose do anti-inflamatório dexametasona imediatamente antes da cirurgia e, durante a operação, evitar uma hipnose muito profunda.

A pesquisa coordenada por Maria José Carvalho Carmona, professora da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP) e coordenadora da pesquisa, foi conduzida com apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) durante o doutorado de Lívia Valentin, primeira autora do artigo.

Atualmente, não há consenso sobre a profundidade anestésica adequada e sobre os riscos da anestesia muito profunda. Sabe-se que, quando a anestesia é demasiadamente superficial, existe a possibilidade de o paciente ter lembrança do intraoperatório, o que é indesejável. “Os resultados confirmam evidências recentes de que, quanto mais profunda é a hipnose anestésica, maior é a incidência de DCPO. Dados da literatura indicam que o problema estaria relacionado a uma resposta inflamatória sistêmica induzida pelo trauma cirúrgico, que seria lesiva para o sistema nervoso central. Por esse motivo o anti-inflamatório pode ter um efeito protetor”, explica a professora.

Quanto mais profunda é a hipnose anestésica, maior é a incidência de DCPO

Foram avaliados 140 pacientes, entre 60 e 87 anos, submetidos à cirurgia sob anestesia geral no Instituto Central do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP – a maioria para remoção de cálculos na vesícula. Como agente hipnótico foi utilizado o anestésico propofol. “Excluímos os casos de cirurgia cardíaca e ortopédica, dois dos procedimentos mais associados ao desenvolvimento de DCPO e, portanto, os mais explorados em estudos anteriores”, explicou Carmona.

Status cognitivo

Antes da cirurgia, os pacientes passaram por uma avaliação do status cognitivo, sendo excluídos aqueles que não alcançavam o escore mínimo. Em seguida, os selecionados foram divididos aleatoriamente em quatro grupos. O primeiro não recebeu dexametasona e foi induzido a uma hipnose anestésica profunda, como a utilizada frequentemente em cirurgias de grande porte. O segundo grupo também não recebeu o anti-inflamatório, mas foi induzido a uma hipnose mais superficial. O terceiro recebeu dexametasona e hipnose profunda. O último grupo recebeu a droga anti-inflamatória e hipnose superficial.

Foto: Pedro Ventura/ Agência Brasília
Foto: Pedro Ventura/Agência Brasília

A profundidade anestésica foi monitorada por uma tecnologia conhecida como BIS (índice bispectral, na sigla em inglês), baseada na análise espectral do traçado do eletroencefalograma. Valores entre 35 e 45 nesse índice foram considerados pelos pesquisadores como hipnose profunda. Entre 46 e 55 foi considerada hipnose superficial.

No primeiro grupo (hipnose profunda, sem anti-inflamatório), a incidência de DCPO logo após a cirurgia foi de 68% – sendo que 25,3% dos pacientes ainda apresentavam o problema na reavaliação feita após seis meses. No segundo (hipnose superficial, sem anti-inflamatório), o número caiu para 27,2% após a cirurgia. Seis meses depois, 21,7% ainda apresentavam prejuízo cognitivo. No terceiro grupo (dexametasona e hipnose profunda), a incidência foi parecida com o grupo anterior logo após o procedimento cirúrgico: 25,2%. No entanto, na reavaliação feita após seis meses apenas 3,1% dos pacientes ainda apresentavam DCPO.

Já no grupo que recebeu dexametasona e foi submetido a hipnose superficial, a incidência de DCPO caiu para 15,3% no primeiro momento e, após seis meses, todos os pacientes já haviam recuperado o status cognitivo pré-cirúrgico. “Os resultados obtidos reforçam evidências recentes sobre a importância de evitar-se a anestesia profunda. Já em relação ao uso da dexametasona, há necessidades de mais estudos, de preferência multicêntricos, para confirmar o achado. Mas há um forte indício de que ela pode ser benéfica em muitos casos”, avaliou Carmona.

Reabilitação

Os primeiros estudos com pacientes que desenvolveram DCPO começaram a surgir, de acordo com Carmona, após os anos 1950. Antes dessa época dificilmente eram realizadas cirurgias de grande porte em idosos. Pesquisas nessa área, portanto, ganharam relevância principalmente nos últimos 15 ou 20 anos. “Ainda se discutem as causas e os fatores de risco da DCPO, mas pouco se fala em reabilitação e em metodologias para fazer com que esses pacientes voltem à sua condição do pré-operatório”, opinou Carmona.

Foto: Fabio Arantes/SECOM
Foto: Fabio Arantes/SECOM

Para que o diagnóstico e a reabilitação sejam viáveis, um dos desafios é desenvolver instrumentos práticos e seguros para avaliação do status cognitivo no pré e no pós-operatório. “Os testes hoje disponíveis ou são muito demorados ou, quando são rápidos, não são confiáveis. Isso dificulta o acompanhamento dos pacientes”, afirmou Carmona. Conforme explicou Valentin, os testes neuropsicológicos convencionais são de difícil aplicação e são de uso exclusivo do psicólogo especialista em neuropsicologia. “Isso dificulta a avaliação cognitiva pré e pós cirúrgica, principalmente em equipes multiprofissionais que não contam com um neuropsicólogo”, disse a pesquisadora.

Os testes hoje disponíveis ou são muito demorados ou, quando são rápidos, não são confiáveis

Visando solucionar essa deficiência, desde o término de seu doutorado, Valentin tem se dedicado a desenvolver em parceria com a empresa Izotonic Games o jogo digital MentalPlus. O software avalia as funções cognitivas de maneira lúdica em 25 minutos – enquanto uma bateria de testes neuropsicológicos convencionais pode levar mais de duas horas para ser concluída. O projeto está sendo conduzido em parceria com nove instituições internacionais, entre elas Harvard Medical School (Estados Unidos), The University of Copenhagen (Dinamarca), L’Université Paris-Sorbonne (França) e The University of Oxford (Reino Unido). A validação do método está sendo feita na FMUSP sob a coordenação de Valentin.

“O game está sendo validado para uso na população em geral, como um dos recursos mais atuais para a avaliação das funções cognitivas. Além disso, seu uso pode ajudar o jogador na reorganização das funções cognitivas prejudicadas. A ideia é que seja um instrumento de domínio público, não restrito ao uso de psicólogos ou neuropsicólogos”, afirmou Valentin.

Karina Toledo / Agência FAPESP

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